Что изменилось в диагностике и лечении рака желудка?
2 ноября 2026 года опубликована новая редакция клинических рекомендаций «Рак желудка», которая пришла на смену документу 2020 года.
За 6 лет, прошедших с предыдущего обновления, появились новые данные, изменились подходы к диагностике и расширились возможности лечения пациентов с раком желудка.
На что стоит обратить внимание онкологам?
В таблице представлены 12 изменений в клинических рекомендациях, которые редакция считает наиболее важными для онкологов. Для каждого из них приведено сравнение положений 2020 и 2026 годов с комментарием о значении для клинической практики.12 ключевых изменений
| Обновление | КР 2020 | КР 2026 | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Диагностика | |||
| Биомаркеры перед лечением | HER2, MSI/dMMR и PD-L1 определяли преимущественно при нерезектабельном или диссеминированном РЖ | HER2, PD-L1 (CPS) и MSI/dMMR рекомендованы кандидатам на периоперационную или самостоятельную лекарственную терапию. Отдельно рекомендовано определять MSI/dMMR у всех пациентов с локализованным и диссеминированным РЖ. При ИГХ HER2 2+ требуется подтверждение амплификации методом ISH | Результаты HER2, PD-L1 и MSI/dMMR учитывать до выбора системного лечения. MSI/dMMR имеет значение и при планировании послеоперационной терапии |
| Диагностическая лапароскопия | Рекомендована при IB–III стадиях с исследованием перитонеальных смывов | Основная рекомендация касается IIA–IV стадий с cT3–4 или cN+, а также отдельных случаев cT2N0 при дискогезивной опухоли либо подозрении на внутрибрюшинное распространение. Комментарий дополнительно указывает резектабельный T≥2 или N+, подозрение на канцероматоз и планирование конверсии. При обнаружении диссеминации/асцита оценивают PCI | У пациентов с соответствующими показаниями выполнять диагностическую лапароскопию для исключения скрытой перитонеальной диссеминации с цитологическим исследованием смывов |
| Лечение "раннего" РЖ | |||
| Эндоскопическая резекция и eCura | Критерии EMR/ESD были более ограниченными. Тактика после резекции основывалась на морфологических признаках | Расширены критерии отбора для ESD и введена классификация радикальности eCura A/B/C1/C2. При этом КР характеризуют вмешательства по расширенным показаниям как исследовательские; абсолютные и расширенные показания не равнозначны | Органосохранящее лечение выбирать по глубине инвазии, размеру, изъязвлению и гистологическому типу; после резекции выбирать наблюдение или дополнительное лечение по eCura. Применение ESD по расширенным показаниям пока рассматривается как исследовательский подход |
| Лечение резектабельного РЖ | |||
| Периоперационная ХТ при cN+ | Рекомендована при cT≥2NлюбоеM0, преимущественно FLOT | Дополнительно предусмотрена при cTлюбоеN≥1M0; FLOT предпочтителен, при противопоказаниях возможны mFOLFOX6 или CAPOX | Рассматривать периоперационную ХТ при cN+ независимо от категории T, оценивая переносимость |
| Периоперационная терапия FLOT + дурвалумаб | Периоперационный FLOT проводили без дурвалумаба | Возможная опция при HER2-отрицательном РЖ/КЭП, cN+M0, PD-L1 CPS≥10 и ECOG 0–1. Решение консилиума; необходимость продолжения монотерапии дурвалумабом после операции не определена | Новая возможность химиоиммунотерапии с радикальной целью у строго отобранных пациентов |
| Первичная операция при cT2N0M0 | Общая рекомендация о периоперационной ХТ распространялась на cT≥2NлюбоеM0 | Допускается начать с операции и решить вопрос об адъювантной ХТ по результатам патоморфологического исследования | Обсуждать первичную операцию как альтернативу периоперационной ХТ у пациентов с cT2N0M0. |
| Лапароскопический доступ | При местно-распространенном РЖ применялся с более существенными ограничениями | Лапароскопическая резекция при дистальном местно-распространенном РЖ cT2–4aN+M0 рекомендована как эквивалент открытой. Для лапароскопической гастрэктомии при местно-распространенном РЖ на той же странице указано ограничение, в том числе после неоадъювантной ХТ | Лапароскопическую резекцию можно рассматривать у отобранных пациентов; эти положения не распространяются на лапароскопическую гастрэктомию при местно-распространенном РЖ |
| Адъювантная ХТ после первичной R0-операции | При pT3N0M0 рекомендовалась при дополнительных неблагоприятных факторах прогноза | Рекомендована при pT3N0M0, pT4N0M0 и pTлюбоеN1–3M0 без обязательных дополнительных факторов для pT3N0. Основной режим CAPOX, альтернатива mFOLFOX6 | У пациентов с pT3N0M0 рассматривать адъювантную ХТ и без ранее перечисленных факторов риска; учитывать MSI/dMMR |
| Адъювантная ХТ при MSI/dMMR | Польза адъювантной ХТ вызывала сомнения, но окончательные выводы считались преждевременными | В тексте рекомендации адъювантная ХТ при микросателлитной нестабильности не рекомендуется. В комментарии особо уточнена ситуация после радикальной операции без неоадъювантной ХТ | После первичной радикальной операции при MSI/dMMR не назначать адъювантную ХТ рутинно; у ранее получавших предоперационное лечение не переносить вывод механически |
| Лечение метастатического РЖ | |||
| HER2-отрицательный РЖ, 1-ая линия | Основой служила ХТ; анти-PD-1-терапия рассматривалась преимущественно позднее | При MSI/dMMR или PD-L1 CPS≥10 рекомендованы ниволумаб + mFOLFOX6/CAPOX либо пембролизумаб + CAPOX | Выбирать 1-ую линию на основе HER2, MSI/dMMR и CPS; химиоиммунотерапия показана не всем HER2-отрицательным пациентам |
| HER2-положительный РЖ, 1-ая линия | Применяли трастузумаб в сочетании с ХТ | При диссеминированном HER2-положительном РЖ/КЭП с микросателлитно стабильной опухолью (MSS) и PD-L1 CPS≥1 рекомендованы пембролизумаб + трастузумаб + CAPOX | Для HER2-положительной опухоли учитывать CPS при выборе 1-ой линии; тройная комбинация является новой опцией, но не единственным допустимым режимом |
| Последующие линии: трифлуридин/типирацил | Препарат не был включен в перечень режимов | Трифлуридин/типирацил можно рассмотреть в 3-ей и последующих линиях при ECOG 0–1 | Дополнительная пероральная опция после нескольких линий терапии у пациентов с ECOG 0–1. Выигрыш в общей выживаемости умеренный. В КР отмечено, что применение препарата не следует расценивать как лечение «по жизненным показаниям» |
Сокращения
КР – клинические рекомендации, РЖ – рак желудка, КЭП – кардиоэзофагеальный переход, ХТ – химиотерапия, HER2 – рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа, PD-L1 – лиганд рецептора программируемой клеточной смерти 1, CPS – комбинированный показатель позитивности PD-L1, MSI – микросателлитная нестабильность, dMMR – дефицит системы репарации неспаренных оснований ДНК, ИГХ – иммуногистохимическое исследование, ISH – гибридизация in situ, EMR – эндоскопическая резекция слизистой оболочки, ESD – эндоскопическая диссекция в подслизистом слое, eCura – классификация радикальности эндоскопической резекции, CAPOX (XELOX) – капецитабин, оксалиплатин, mFOLFOX6 – модифицированный режим фторурацила, кальция фолината и оксалиплатина, ECOG – шкала оценки общего состояния пациента, PCI – перитонеальный раковый индекс, R0 – резекция без остаточной опухоли.